民乐应珠中医诊所违规使用医疗保障基金案

2023年5月，由县医保局牵头，委托第三方专业机构组成专项检查组，重点对县城市社区卫生服务中心和各医保定点个体诊所2022年居民医保结算和2023年1--4月份职工门诊统筹结算情况开展专项检查，发现民乐应珠中医诊所存在造成医保基金损失的其他行为（虚假处方），医保负责人对医保服务协议中履行的工作职责不清楚、不能提供进销存台账、冒名开具医保处方和执业医师擅自改变执业地点行医等违规问题。经通过费用结算票据核实、定点医疗机构申诉等方式，查实该定点医疗机构上述违规问题，涉及违规费用3220.9元。

根据《张掖市医疗机构医疗保障定点管理服务协议》相关规定，县医保局对民乐应珠中医诊所作出如下处理结果：1.限期整改；2.约谈定点医疗机构负责人或实际控制人；3.追回造成医保基金损失的医保基金3220.9元；4.支付造成基金损失金额1.5倍违约金计4831.35元；5.终止医保结算5个月。目前，违规资金已全部追回。同时，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，对不属于医保部门管辖的问题线索，已将问题线索移送有关部门进行处理。